鄧桂思急換肝醫療事故  調查指醫生冀盡快診治忽略風險

社會新聞 14:34 2017/07/04

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醫管局交代事件。(車耀開攝)

就患有腎病的43歲女病人鄧桂思,因聯合醫院醫生漏看資料不察覺她是乙型肝炎帶菌者,便以高劑量類固醇藥治療,由於沒有開抗肝炎藥,導致她患上急性肝衰竭,需要換肝。醫管局早前成立「醫療風險警示事件及重要風險事件政策檢討小組」調查事件,今日公開報告。

負責調查事件的香港大學內科講座教授陳德茂指出,鄧桂思就患上腎炎在今年1月及2月到聯合醫院覆診,當時兩名醫生均有在視窗見到提示,鄧是乙型肝炎病菌者,而兩名醫生撰寫的醫療報告亦有提及。調查報告認為,兩名醫生警覺度不足,處方高劑量類固醇時,未有同時處方抗病毒藥物。檢討小組得知因前線醫生有大量病人及臨床工作,習慣盡快處理心態,故推測兩名醫生因此忽略重要風險。

陳亦指,事故後聯合醫院內部溝通不妥善,在4月份處理病人的團隊,並無與1月時處理的另一團隊溝通,可能導致院方與病人家屬的溝通欠缺妥善。而聯合醫院在協調方面亦有不足,未能及早報告事故,負責管理的臨床人員經驗及培訓不足,依賴更高級人員,未能從速應對。

陳稱事件實屬不幸,亦感謝病人女兒及姨甥女與檢討小組會面,而調查小姐的主要工作找出成因,防止有同類事件發生。陳德茂又指,沒有跡象顯示今次事件有任何人全心隱瞞,但涉事的人員低估事件的嚴重性,處理時忽略逼切性。

醫管局質素及安全部代表劉少懷指,醫管局接受調查委員會的建議,將監視如何減低引起過失的風險的因素。至於有關涉事醫生的人事處理,則醫管局有自己的機制處理, 與委員會負責調查出成因的工作分開處理。

九龍東醫院聯網臨床服務統籌劉業添表示,涉事的兩名醫生均是專科醫生,對病人病情均有足夠認識及能夠處理。他又指,醫生看診時,電腦系統有很多不同提示,但病的種類很多,過多提示可能會令醫生有所忽略,建議可檢討某些提示省略。

鄧桂思4月初於家中嘔吐,同日入住聯合醫院,但因2名腎科副顧問醫生為鄧桂思處方高劑量類固醇治療腎病時,不察覺電腦警示鄧是乙肝帶菌者,沒有同時處方抗病毒藥物預防肝炎病發,其後患上急性肝衰竭,5日後被轉送瑪麗醫院,急需換肝續命;但鄧的女兒未達法定器官捐贈年齡,丈夫又不適合捐肝,幸獲26歲好心人鄭凱甄捐出部分活肝續命。

鄧婦換肝後,因血管分支堵塞需要再接受手術,並獲屍肝進行第二度換肝,更一度出現嚴重真菌感染,現時仍於瑪麗醫院留醫。