公院辨錯病人事件趨增 有醫生錯向病人開薄血藥

公院醫生持續「擺烏龍」，醫管局《風險通報》批辨錯病人事件趨增，單是上季已錄得4宗，包括有醫生錯向患者處方薄血藥；另有醫生錯向糖尿病患者雙重處方胰島素。通報提醒醫生檢查及確保處方與病人臨床記錄是否一致。

有藥劑師指，錯發薄血藥或令胃潰瘍病人出血情況加劇，嚴重或令出血過量死亡。

醫管局公布新一期《風險通報》揭示，公立醫院今年首季發生4宗錯誤辨認病人事件，較對上一季稍增一宗，惟通報批評自2012年第四季起有持續增加的趨勢，由12/13年度的8宗，急增至上年度13宗，今年上半年度亦已錄得7宗。

今年首季發生的4宗個案中，2宗涉及錯誤向另一病人派發藥物，二人均無出現嚴重副作用；惟另有一宗則涉及一名下肢深靜脈血栓形成的急症患者，本獲處方薄血藥「華法林」，惟醫生於「住院病人藥物處方系統」（IPMOE），卻錯向另一名病人輸入有關處方，該病人服用一次華法林後幸未有出血症狀。

上季亦發生2宗處方已知過敏藥物事故，及一宗處方雙重劑量藥物事故，涉及一名出現肝功能紊亂的糖尿病患者入院4日後，獲醫生遺漏暫停處方中效胰島素「Protaphane」，同時又新處方另一長效胰島素「Lantus Soloster」，結果病人獲發雙重胰島素，幸注射後未有出現低血糖症狀。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示，長效及中效胰島素絕少同時向病人處方，相信事件屬初級醫生，對胰島素認知不足所致。他解釋，長效胰島素持續穩定血糖，未如中效胰島素出現藥效高峰期，否則或令患者血糖過低，影響腦部及心臟，嚴重更會抑制呼吸，令患者陷昏迷甚至死亡。

就錯向另一病人處方華法林，崔俊明稱，一般華法林處方劑量為2至10毫克，而血栓病人約需處方5毫克劑量，如錯向胃潰瘍、胃出血患者處方，「低劑量亦可加劇出血，出血過多會死亡」；又形容醫生「烏龍」，未有核對清楚病人資料，惟病人亦需就處方藥物加強警覺。

另外，上季亦分別發生2宗醫療風險警示事件，包括今年3月伊利沙伯醫院一名5旬患婦被開錯腦事故，及有病人接受右肩關節鏡手術後，被誤漏縫合錨釘的14毫米乘1毫米大金屬線於關節腔內，6周後接受X光檢查始揭發事件，需再做手術取出。

▲ 有病人接受右肩關節鏡手術後被誤漏金屬線於關節腔內，6周後始揭發事件。(擷自風險通報)