公院深切治療部　調亂病人洗錯血

公院經常出現左右不分的醫療事故，醫管局新一期《風險通報》披露，有公院深切治療部更出現認錯病人洗錯血的醫療失誤。

事發在去年第四季，涉及一家公院的深切治療部兩名病人，其中一名患者B因咳血入院，出現緊急腎衰竭，需安排置入血液透析導管，進行連續性腎臟替代治療；同一部門另有一名曾接受洗腎的腎衰竭患者A，因出現呼吸衰竭於深切治療部留醫，惟毋須安排即時洗血。

據了解，腎科手術室與深切治療部聯絡時，因溝通出錯，患者A卻被錯誤轉送至腎科手術室，於右內頸靜脈置入血液透析導管，並進行連續性腎臟替代治療，直至完成洗血程序，始揭發事件。院方最終即時安排患者B進行洗血，而因應患者A腎衰竭亦見惡化，故認為毋須移除有關導管，二人均無不良反應。

醫管局批評腎科手術室預約制度無系統，而涉及的醫護團隊間亦無足夠程序安全的認知，要求病人簽署同意書過程亦不滿意，要求作出改善，過程中亦需確保患者身份正確。

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