老婦伊院照大腸 導管錯插陰道須切輸卵管

社會 19:24 2018/07/29

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伊利沙伯醫院發生醫療事故,一名患心血管問題老婦進行大腸造影檢查,期間被導管不當置入陰道。(資料圖片)

伊利沙伯醫院發生醫療事故,一名79歲老婦進行大腸造影檢查,有5年經驗的放射師將導管經肛門置入腸道時,疑不當置入陰道,致造影劑殘留在病人的陰道、子宮及輸卵管,或引致腹腔炎,病人須切除輸卵管。有腸胃科醫生指,有關事故可以致命。病人組織直斥事件難以理解及不能接受,指家屬要求解釋及賠償。伊院則向病人及其家屬致歉。

協助病人家屬的社區組織協會幹事彭鴻昌表示,一星期前已接獲家屬求助,指事發後家屬從不同醫護口中聽到不同說法,包括懷疑患嫗是否早年剖腹產子後出現黏連或子宮膜變薄所致,斥院方不願承認責任,亦對此表示憤怒。

他透露,事件中涉及2名5年及20年年資的放射科技師,分別負責置入導管及在旁監察,惟技師只置入導管後,只靠患嫗感覺是否已置於大便位置作確認:「作為長者不易分辨肛門及陰道位置,亦對下體的感覺較不敏銳,難以講出置入位置是否正確。」

彭又透露,患嫗陰道有兩處創傷,一處是3公分乘3公分,另一處是3公分乘3.5公分。

彭鴻昌認為,作為醫護應對人體結構有一定程度了解,肛門及陰道位置不同仍「搞錯」,絕對令人難以理解亦不能接受。他稱,家屬仍待院方下周交代事件中期報告,冀院方可交代事發時序、出錯原因、對患嫗跟進及醫療情況護理,同時亦要求作出賠償及書面致歉。

伊利沙伯醫院回應稱,該名有長期病患的79歲女士因心血管問題,一直於伊利沙伯醫院接受治療,由於病人可能需要進行心臟介入程序及服用薄血藥,醫生遂安排病人進行大腸鋇劑灌腸造影檢查,以確定大腸有沒有不正常情況。

按既定程序,進行有關檢查時,放射師會先將導管經肛門置入腸道,醫生然後將造影劑及空氣經導管注入,並利用X光影像檢查腸道。

病人在本月4日早上進行該造影檢查時,醫護團隊在置入導管後,按既定程序由病人確認導管放置在正確位置。不過,在注入造影劑後,醫生發現有造影劑於盆腔出現,懷疑導管不當置入陰道,遂立即中止造影檢查,並替病人作初步檢驗。 

醫院其後將病人經急症室轉送至深切治療部,期間進行的電腦掃描結果顯示,有造影劑殘留在病人的陰道、子宮及輸卵管。

院方表示,跨部門臨床團隊為病人進行宮腔鏡及大腸鏡檢查,並立即安排緊急開放手術,清洗殘留的造影劑及修補傷口,為了減低造影劑有可能引致腹腔炎的風險,團隊同時為病人進行輸卵管切除手術。

伊院稱期間院方一直與病人家屬保持溝通。在病人手術後一直跟進病人情況,提供適切治療。病人情況一直穩定,並在同月24日(上周二)出院。

該院又稱事後已立即加強造影檢查的覆核及確認程序,避免同類事件再次發生。

腸胃科專科醫生吳昊表示,有關程序屬正常安排,因醫生或擔心病人有隱性腸胃內出血,如服用薄血藥,有機會出血至死;惟一般病人會接受腸胃內窺鏡檢查,他估計或因該名患者年紀大,以及灌腸造影時間上較易安排,故醫生選擇另一做法。

他指出,造影劑殘留病人陰道、子宮等位置,除了導管不當置入陰道外,亦有兩大可能性,包括導管不慎刺穿腸壁,致造影劑滲入有關位置,以及女性生育後或腸道有腫瘤,致陰道與直腸有不正常連接,出現有關事故;公院一般發生有關事故機會不大。

不過,他稱,如造影劑不慎殘留在有關地方,引致腹腔炎機會近乎必然,亦可引致盆腔、子宮發炎,有致命風險。

至於為何會出現兩處傷口,吳昊認為,或是導管刺傷陰道,或是造影劑注射時加壓,引致壓力性創傷有關。

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避免同類事件再次發生。該院就事件向病人及其家屬致歉,並已透過早期事故通報系統,向醫院管理局總辦事處呈報事件,會深入調查事件成因。

80歲的劉綺琼去年發現有心血管栓塞而需進行「通波仔」手術,一直在伊院接受治療。由於她可能需進行心臟介入程序和服用薄血藥,醫生遂安排病人於7月4日進行大腸鋇劑灌腸造影檢查,以確定大腸有沒有不正常情況,再確定下一步治療方案。病人的兒子伊先生稱,當插入導管後,媽媽曾表示劇痛,並向放射技師反映,惟對方稱鋇劑尚未注入,毋須緊張。最後媽媽的陰道突然大量出血,醫生進行緊急檢查,始發現病人的陰道嚴重受損,並有兩個傷口,急須即時施手術清洗子宮內的鋇劑,同時要切除兩邊輸卵管及修補陰道內兩處破損位置,止血保命。

「極離譜!有咩理由會搞錯肛門同陰道?一般人常識,醫護人員都搞錯?仲要一個做咗5年、一個做咗20年,係咪想同我講兩個一齊發緊夢?」伊先生又怒斥,母親一直叫痛,但醫護人員竟無理會,完全輕視問題。劉女士的女兒伊女士亦指,媽媽於術後心理大受打擊,原本是個可自行買餸煮飯、照顧丈夫的家庭主婦,出事後變得有時沉默寡言,有時情緒不穩,甚至寧願自責「點解咁黑仔」,都不敢想像自己的悲劇因人為疏忽所致。

伊院解釋,一般進行大腸鋇劑灌腸造影檢查時,放射師會先將導管經肛門置入腸道,醫生然後將造影劑及空氣經導管注入,並利用X光影像檢查腸道。病人7月4日早上入院進行該造影檢查時,醫護團隊置入導管後,由一名放射師向病人確認導管放置屬正確位置。

不過在注入造影劑後,醫生發現有造影劑於盆腔出現,懷疑導管不當置入陰道,遂立即中止造影檢查,再將病人經急症室轉送至深切治療部。期間進行電腦掃描結果顯示,有造影劑殘留在病人的陰道、子宮及輸卵管。該院跨部門臨床團隊為病人進行宮腔鏡及大腸鏡檢查,並立即安排緊急開放手術,清洗殘留的造影劑及修補傷口。為減低造影劑有可能引致腹腔炎的風險,同時為病人進行輸卵管切除手術。