公院誤向1歲半男嬰處方多9倍氯胺酮鎮靜劑 一度須深切治療

社會 19:29 2018/10/26

分享:

(經濟日報資料圖片)

醫管局發布最新一期《風險通報》,透露公院今年第二季接獲一宗1歲多男嬰獲錯誤處方多9倍鎮靜劑,須轉送兒童深切治療部觀察的個案;另亦繼續有「烏龍」放射科醫生左右不分,誤為腎病患者進行錯邊超聲波檢測。

醫管局今發布最新一期《風險通報》,公院今年第二季接獲9宗藥物事故,包括一宗錯向患嬰過量處方鎮靜劑個案,涉及一名17個月大男嬰因腎積水及腎盂輸尿管阻塞,送院作腎臟掃描。由於患嬰獲處方水合氯醛(chloral hydrate)及咪達唑侖兩種鎮靜劑仍不果,醫生B遂口頭處方改用針劑氯胺酮鎮靜。

不過,另一名醫生A卻錯誤處方不同濃度的針劑氯胺酮,並要求護士準備5毫升氯胺酮備用,最終患嬰獲處方250毫克針劑氯胺酮,足足較原定處方25毫克多出9倍。患嬰隨後含氧量下跌需安排聞氧,醫生B覆檢處方劑量時始發現出錯,遂暫停相關程序,並即轉送患嬰至兒童深切治療部觀察,幸終回復意識亦無出現併發症。

公立醫院同期亦接獲一宗錯邊進行程序事件,涉及一名患急性腎損傷及無尿症的患者,入院進行電腦掃描發現雙側輸尿管有結石及出現腎積水情況,獲安排雙J型輸尿管導管置入程序。院方成功為患者右邊輸尿管置入導管,惟左邊輸尿管則不果,要求放射科醫生進行緊急經皮腎造口術。

病房護士為病人程序前檢查清單時,並未有標註左右邊,至病人獲轉送放射診斷科時,放射科醫生進行術前超聲波檢查時,卻於病人右側標註2個穿刺點作超聲波診斷;直至完成診斷後,放射技師始於超聲波診斷造影發現做錯邊。

醫管局斥醫護間未有按病人手術同意書,覆檢進行程序的正確位置等,建議醫護進行單側經皮腎造口術時,需準確標記程序位置,並於程序開始前完成「Time-out」程序,確保位置正確;同時又建議檢視部門「介入放射學程序安全檢查表」。