公院去年第3季爆6宗嚴重醫療事故 導管遺病人頭顱4個月後取出

社會 18:56 2019/01/24

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醫管局最新一期的《風險通報》,去年第3季接獲6宗嚴重醫療事件,包括伊院去年已公布2宗事故。﹙經濟日報資料圖片﹚

公立醫院不時爆出醫療事故,醫管局今日(24日)發布最新一期的《風險通報》,去年第3季公院共錄得6宗嚴重醫療事件及24宗重要風險事件,當中包括21宗藥物事故,較第2季9宗大幅上升。

6宗嚴重醫療事件中,其中1宗涉將引流導管遺留在腦癌病人頭顱內。病人在術後接受磁力共振跟進檢查時,始發現一條疑為引流導管遺留在其頭顱內,醫護評估後向病人表示引致感染的風險微,經病人同意決定在4個月進行另一次手術時,再為病人取出導管,並放置新導管引流腦脊液。

6宗嚴重醫療事件中,其中1宗涉將引流導管遺留在腦癌病人頭顱內。﹙醫管局圖片﹚

報告指醫護沒有確認導管完全移除,且缺乏有關程序知識,有需要加強術後覆檢。

其他嚴重醫療事件包括過往曾報導,在伊利沙伯醫院一名有長期病患的79歲老婦,在接受大腸鋇劑灌腸造影檢查時,醫護誤將肛門導管插入陰道內,造成兩處各長約3至5厘米傷口,最終須切除輸卵管;另外同院去年8月,一名24歲懷孕38周孕婦,催生10小時期間突然心臟停頓,最終醫生剖腹取出嬰兒惟母不治。

至於24宗重要風險事件中包括21宗藥物事故,較第2季僅9宗上升1.3倍,其中4宗屬已知藥物過敏、2宗涉危險藥物及1宗涉抗凝血劑等,其中一名病人出現紅疹,但經藥物治療後已痊癒。

醫管局發言人表示,已深入檢討及分析事故的原因,並從中吸取涉經驗,藉此避免日後再發生同類事件。

過去1年,公醫共呈報了83宗「重要風險事件」,其中76宗涉及藥物錯誤及7宗錯誤識別病人身分或資料。