東院醫生誤打氣入球囊致8旬婦腸穿孔 調查揭醫生太忙混淆導管接口

社會 18:47 2019/02/15

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(經濟日報資料圖片)

東區醫院去年12月初發生醫療事故,一名8旬婦接受大腸電腦掃描期間,誤被醫護將氣體打入位於肛門的球囊,致病人直腸穿孔,患嫗一度留醫深切治療部後已出院。院方根源分析委員會調查指,事發時電腦斷層掃描室正處理不同緊急查詢,放射科醫生或因事忙分散注意力,將連接導管球囊及作注入氣體兩個接口混淆所致。

委員會建議,部門應提醒員工注意確認直腸導管的不同接口,同時切勿取用「二氧化碳注入器」的商用組件作人手注入空氣的導管等。

東區醫院一名86歲患嫗去年12月初於東區醫院接受電腦掃描大腸鏡檢查,獲醫生將直腸導管置入直腸內,並以人手操作在病人的大腸內注入空氣;及後腦掃描影像顯示病人的後腹腔及腹腔位置出現氣腹,反映患嫗有氣體注入連接直腸導管的球囊令球囊爆破致直腸穿孔。

院方當日即為患嫗進行直腸修補手術,患嫗術後及後需留醫深切治療部,情況維持穩定,留醫半個月後於12月22日出院。院方事發後即成立成立根源分析委員會,詳細調查事件經過。

委員會調查發現,醫護以「二氧化碳注入器」商用組件中的導管,用作注入空氣的直腸導管,惟導管有2個均為藍色的接口,分別是連接導管的球囊及作注入氣體之用;惟事發時電腦斷層掃描室正處理不同病房的緊急查詢,相信涉事醫生因工作環境繁忙令注意力分散,致於錯誤接口注入空氣。

委員會建議,醫護工應盡量跟從醫療器材供應商的使用指引,切勿以「二氧化碳注入器」的商用組件作人手注入空氣的導管;同時部門應提醒員工注意確認直腸導管的不同接口。

東區醫院指,已接納委員會的調查結果及建議,已向病人家屬解釋調查報告的結果,並再次就事件致歉,院方會繼續與病人家屬保持緊密溝通,以提供適切協助。