瑪嘉烈年初病人抽肝組織卻未停用抗凝血藥事故 調查指團隊溝通不足

社會 18:20 2019/03/15

分享:

瑪嘉烈年初病人抽肝組織卻未停用抗凝血藥事故,調查結果為溝通不足。(資料圖片)

瑪嘉烈醫院於本年初發生醫療事故,1名60歲男病人被抽取活肝組織前,仍被注射抗凝血藥,結果導致失血性休克,最後不治。

院方事後成立根源分析委員會調查事件的根本原因,今日公布調查結果,委員會認為在抽取活肝組織前,不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足,以及在進行抽取活肝組織程序前,醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。

委員會並作出多項建議以改善病人安全,包括加強主診團隊及被諮詢團隊的溝通;訂立一套臨床抽取活肝組織的預備指引;及修訂「臨床程序安全核對表」,訂明進行程序前,要核對病人整體的凝血狀況,包括其凝血指數及是否剛接受抗凝血藥物治療。

瑪嘉烈醫院接納委員會的調查結果及改善建議,並已向醫院管理局總辦事處呈交報告。有關個案已轉交死因裁判官跟進。院方亦已向死者家人交代調查結果,並再次向死者家人致以深切慰問。

事發於本年1月9日,該名於深切治療部留醫的病人,因其深層靜脈血栓的情況獲處方抗凝血藥治療,當日醫院如常為他注射抗凝血藥後,於下午5時,內科醫生為病人抽取活肝組織作化驗,以確定病人肝酵素上升原因。但一般而言,抽取活肝組織前最少24小時,應該要停止注射抗凝血藥。病人於當日晚上肝臟出血並出現失血性休克,接受多次放射檢查及介入性搶救無效,於3日後離世。