無名指當中指施手術 公院醫生「擺烏龍」病人無端開多一次刀

社會 20:28 2019/04/26

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醫管局去年第四季錄得10宗醫療風險事件。(經濟日報資料圖片)

公院醫生持續「擺烏龍」!醫管局去年第四季錄得10宗醫療風險事件,有外科醫生誤把病人無名指當作中指,至完成彈弓指鬆解術才發現,病人因而需再進行手術;亦有麻醉科醫生在未獲同意下,擅為病人作神經阻斷術,卻錯誤於右邊股骨進行,在手術後才發現。醫管局批評,醫護團隊未有於手術前進行核查措施,提醒所有入侵性手術程序需先獲病人同意。

醫管局最新一期《風險通報》刊載去年第四季接獲的10宗醫療風險事件,事件數目較前年同期增一倍;當中半數屬遺漏手術用品於病人體內,2宗是為病人於錯邊進行手術程序,包括一宗外科醫生中指、無名指不分的個案,涉及一名需同時接受右手內窺鏡腕管鬆解術、以及中指彈弓手指鬆解術的病人。

涉事病人入院後接受右手局部麻醉,外科醫生術前於病人手上標記箭咀符號,指明手術位置,並已進行麻醉前核查(SIGN IN)及術前核查(TIME OUT),及後外科醫生於施刀位置記號時,卻錯於右手無名指記號,並於無名指施刀;直至完成兩個手術程序後,外科醫生才識別中指上的標記箭咀符號,最後需再於中指施刀完成程序。

另一名「左股骨粗隆間骨折」長者入院作閉合復位手術,麻醉科醫生及護士已作麻醉前核查;手術期間另一名麻醉科醫生介入,並為病人進行神經阻斷程序,以減少患者手術後疼痛,惟有關程序不但術前未獲病人及家屬同意,且更錯誤地於病人右邊筋膜髂骨施行;團隊及後於手術前發現出錯,未有再於左邊筋膜髂骨作神經阻斷程序,病人術後亦已康復。

醫管局認為,同一病人如需在不同位置,接受多於一個手術程序,醫護團隊應重複進行核查措施(Time-out ),並謹遵手術程序安全指引,記下施刀位置前再作一次核查;同時提醒所有入侵性手術程序需先獲病人同意。

此外,去年第四季亦錄得27宗重要風險事件,當中26宗屬藥物事件,包括去年10月公布威院一名29個月大患二度房室傳導阻礙男嬰,因發燒及呼吸困難送院,獲醫生錯誤注射高出處方的5倍劑量亞托品(Atropine),患嬰未因而出現不良影響。

根據通報刊載,醫管局去年全年錄得26宗醫療風險事件,較前年33宗稍跌;去年全年亦有75宗重要風險事件,則較前年70宗增加。

醫管局表示,已經深入檢討及分析事件的根源,從中汲取有關病人安全的經驗,及向醫護分享個案和相關改善建議,防止日後再發生同類事件。€€€€

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