逾4成有買醫療保險港人選擇住公院　消委會研究揭自願醫保魔鬼細節

香港有近1/3人口擁有個人醫療保險，每年保費逾百億元；然而，43%擁有個人醫保的住院病人仍會選用公立醫院，消委會研究報告發現，這種矛盾的情況突顯消費者對個人醫保存在憂慮，擔心私營醫療費用不菲、療程未能符合保險索償資格；一旦索償又恐防影響將來的保費水平等問題。

消委會研究報告又發現，同一或不同保險公司的個人醫保保單合約中的重要條款，定義不一，且保單條款難澀難明並存有魔鬼細節，有投保人在年度續保時發現保費大幅增加逾1倍；而保險公司亦會透過各種方法迴避其賠付責任或減低賠付金額，投保申請表上列出的問題亦籠統欠具體等。消委會認為，本港可借鑑英、澳、及新加坡等國經驗，並提出14項建議，促各持份者改善現狀，以免消費者覺得「有買無賠」。

消委會透過電話、街頭訪問及分析投訴個案等，了解逾千名消費者的意見及索償經驗；並搜集14家保險公司的18份保單合約，比對各保險公司的條款。

跌倒住院僅賠3天

消委會指出，關乎到索償成功與否的重要條款「醫療所需（Medically Necessary）」，其解釋會因應保險公司而改變，有公司指明是根據公司意見，界定是否符合一般專業醫療慣例的醫療服務為醫療所需；亦有合約列明必須跟從醫生或外科醫生建議的護理與治療。

曾有投訴人因在街上跌倒而住院8天，即使主診醫生表明，建議投訴人接受住院的物理治療及無法提早出院，保險公司仍只就首3天的住院作出賠償，隨後5天的住院不屬「醫療所需」，以及物理治療可透過門診服務提供，事主投訴後終獲剩餘5天的住院費賠償。

保費4年增1倍

研究報告又指，即使保單承諾「保證終生續保」，保單上亦存在「魔鬼細節」，保險公司有權更改合約條款，例如有機會調高保費，也可能修改保障範圍；若曾經索償，索償的病症亦有機會被剔出受保範圍。

有67歲投訴人指保險公司通知他將會更改保單條款以提供更佳醫療保障，在過去4年每年保費由21,280元增至42,880元，增幅超過一倍，與最初投保時的資料有出入；亦有投訴人於上一個保單年度曾接受肛門疾病療程及索償，其後再因肛門瘜肉入院，卻遭保險公司要求簽署一份經修改的同意書，將所有肛門有關的疾病納入不保事項，最終保險公司拒絕事主的住院索償。

「沒有披露事實」拒賠

另外，投保申請表上列出的問題亦過分籠統及有欠具體，令投保人無所適從，更留有空間給保險公司在日後處理索償申請時，引用 「沒有披露事實」條款而拒絕賠償或終止保單，例如保險公司一般沒有列明醫療諮詢是否包含門診等定義，日後容易引起索償爭議。

「投保前已有病症」又拒賠

消委會研究顯示，保險公司都會以不同形式的理由，為投保人索償設限制，最常見的包括經常在保單出現的「投保前已有病症（Pre-existing conditions）」，即在投保時已存在的病患將不獲賠償，又或是「合理及慣常（Reasonable and Customary）」收費，即保險公司有權判斷索償個案中，醫生或醫院的收費是否合理，再根據結果作出賠償，而這些情況往往在投保人要作出索償時才會浮現。

研究報告稱，澳洲、愛爾蘭、內地、新加坡、馬來西亞及英國，都有針對個人醫保的規管策略，認為本港可借鑑這些地區的經驗，提高個人醫保的透明度。

消委會提出14項建議，包括監管機構為重要合約條款訂立標準定義，並定期披露個人醫保市場及投訴相關數據，便利監察；又建議保險公司應為投保前未知的已有病症提供保障，及以一次性核保，取代每年重新核保。