逾4成有買醫療保險港人選擇住公院 消委會研究揭自願醫保魔鬼細節

社會 11:43 2019/05/29

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消委會就個人醫療保險發表研究報告,中為消委會主席林定國資深大律師,右為總幹事黃鳳嫺。(陳永康攝)

香港有近1/3人口擁有個人醫療保險,每年保費逾百億元;然而,43%擁有個人醫保的住院病人仍會選用公立醫院,消委會研究報告發現,這種矛盾的情況突顯消費者對個人醫保存在憂慮,擔心私營醫療費用不菲、療程未能符合保險索償資格;一旦索償又恐防影響將來的保費水平等問題。

消委會研究報告又發現,同一或不同保險公司的個人醫保保單合約中的重要條款,定義不一,且保單條款難澀難明並存有魔鬼細節,有投保人在年度續保時發現保費大幅增加逾1倍;而保險公司亦會透過各種方法迴避其賠付責任或減低賠付金額,投保申請表上列出的問題亦籠統欠具體等。消委會認為,本港可借鑑英、澳、及新加坡等國經驗,並提出14項建議,促各持份者改善現狀,以免消費者覺得「有買無賠」。

消委會透過電話、街頭訪問及分析投訴個案等,了解逾千名消費者的意見及索償經驗;並搜集14家保險公司的18份保單合約,比對各保險公司的條款。

跌倒住院僅賠3天

消委會指出,關乎到索償成功與否的重要條款「醫療所需(Medically Necessary)」,其解釋會因應保險公司而改變,有公司指明是根據公司意見,界定是否符合一般專業醫療慣例的醫療服務為醫療所需;亦有合約列明必須跟從醫生或外科醫生建議的護理與治療。

曾有投訴人因在街上跌倒而住院8天,即使主診醫生表明,建議投訴人接受住院的物理治療及無法提早出院,保險公司仍只就首3天的住院作出賠償,隨後5天的住院不屬「醫療所需」,以及物理治療可透過門診服務提供,事主投訴後終獲剩餘5天的住院費賠償。

保費4年增1倍

研究報告又指,即使保單承諾「保證終生續保」,保單上亦存在「魔鬼細節」,保險公司有權更改合約條款,例如有機會調高保費,也可能修改保障範圍;若曾經索償,索償的病症亦有機會被剔出受保範圍。

有67歲投訴人指保險公司通知他將會更改保單條款以提供更佳醫療保障,在過去4年每年保費由21,280元增至42,880元,增幅超過一倍,與最初投保時的資料有出入;亦有投訴人於上一個保單年度曾接受肛門疾病療程及索償,其後再因肛門瘜肉入院,卻遭保險公司要求簽署一份經修改的同意書,將所有肛門有關的疾病納入不保事項,最終保險公司拒絕事主的住院索償。

「沒有披露事實」拒賠

另外,投保申請表上列出的問題亦過分籠統及有欠具體,令投保人無所適從,更留有空間給保險公司在日後處理索償申請時,引用 「沒有披露事實」條款而拒絕賠償或終止保單,例如保險公司一般沒有列明醫療諮詢是否包含門診等定義,日後容易引起索償爭議。

「投保前已有病症」又拒賠

消委會研究顯示,保險公司都會以不同形式的理由,為投保人索償設限制,最常見的包括經常在保單出現的「投保前已有病症(Pre-existing conditions)」,即在投保時已存在的病患將不獲賠償,又或是「合理及慣常(Reasonable and Customary)」收費,即保險公司有權判斷索償個案中,醫生或醫院的收費是否合理,再根據結果作出賠償,而這些情況往往在投保人要作出索償時才會浮現。

研究報告稱,澳洲、愛爾蘭、內地、新加坡、馬來西亞及英國,都有針對個人醫保的規管策略,認為本港可借鑑這些地區的經驗,提高個人醫保的透明度。

消委會提出14項建議,包括監管機構為重要合約條款訂立標準定義,並定期披露個人醫保市場及投訴相關數據,便利監察;又建議保險公司應為投保前未知的已有病症提供保障,及以一次性核保,取代每年重新核保。