洗傷口消毒藥水帶菌衞生署籲即時停用　瑪麗2年53名洗腎病人受感染

醫管局昨日（17日）接獲瑪麗醫院通知，發現有腎臟透析病人組群感染洋蔥伯克氏菌，瑪麗醫院於9月6日在4名腹膜透析門診病人的導管口採集臨床的樣本上，驗出洋蔥伯克氏菌；院方環境監測結果發現，從社區藥房及部分院內醫療用品店收集的預先包裝含「氯己定」成份的「Pro-Medi Prosept」消毒劑樣本，驗出帶有洋蔥伯克氏菌，供應商即時自願回收產品，衞生署呼籲病人即時停用預先包裝的「Pro-Medi Prosept」消毒劑。

瑪麗醫院回顧過去2年腹膜透析病人化驗樣本，發現其中53名24歲至90歲病人，曾感染洋蔥伯克氏菌，當中5名病人出現入侵性感染。據了解，當中有個別患者已離世，惟現時沒有證據顯示有病人因感染有關細菌而奪命。

▲ 涉事疑受污染Pro-Medi Prosept的消毒藥水。（衞生署提供照片）

據醫管局初步調查，涉事消毒劑名為「Pro-Medi Prosept」，由寶源（美國）藥業有限公司供應；醫管局指出，部分腹膜透析病人會於家中自行使用預先包裝的氯己定消毒劑，作皮膚消毒及進行導管口護理，而有關消毒劑可於社區藥房及醫療用品店中購買。

瑪麗醫院昨日已就事件通知醫管局，局方亦已就事件通報各腎科部門，並提醒病人需按腎科部門提供的指引於家中進行導管口護理。

衞生署今日已到寶源進行巡查，並檢取產品樣本作化驗。寶源自願從市面回收所有有關產品，並設熱線電話（2411 3463）供查詢。

醫管局表示，將重新檢視公立醫院腎科病人感染洋蔥伯克氏菌的化驗結果，並提醒病人若懷疑傷口有感染情況，應向醫護查詢；局方亦已通知院內醫療用品店停售涉事消毒劑；並將事件通報衞生署跟進，及配合署方流行病學調查。

署方已聯絡本地私家醫院及註冊洗腎中心，了解有關機構病人感染洋蔥伯克氏菌的情況，並會聯絡受感染病人作跟進調查；同時已向醫生發信，通知有關感染個案，提醒停用有問題產品，並作出傷口護理的建議；流行病學調查及相關產品的市場監測行動仍在進行中。

港大感染及傳染病中心總監何栢良指出，涉事懷疑帶菌的消毒劑成份為Chlorhexidine（氯己定、又名洗必泰），可於社區藥房毋需醫生處方下購買，是需洗腎的病人常用作消毒喉管皮膚之用；強調醫院亦有使用同一牌子消毒劑，惟未有發現帶菌。他形容，洋蔥伯克氏菌算頑強，常見於環境當中，受感染後入侵性能力不高：

少量接觸傷口未必會受感染，但如接觸量高，好似洗腎病人喉管口皮膚消毒，就有機會受感染。

他表示，洋蔥伯克氏菌「天生」對很多藥物都呈抗藥性，感染後治療難度高，一旦入血嚴重更會死亡。而每年平均都有單位數字的住院病人，感染洋蔥伯克氏菌後入血。

何栢良估計，涉事消毒藥水有機會於生產或包裝過程不妥當而受污染，惟確實受污染原因仍需調查；又不排除其他醫院或其他病人受影響，呼籲患者應立即停用有關消毒劑，如傷口出現紅腫、痛、流膿及發炎症狀，就應求醫。

記者：陳正怡