【黃斑激光治療出錯】大埔那打素醫院患者接受過高能量 東區醫院病人左眼激光變右眼

社會 17:14 2020/10/17

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兩間公立醫院發生黃斑激光治療醫療事故。

醫院管理局(醫管局)今日(17日)公布兩宗涉眼科激光程序醫療失誤事件,雅麗氏何妙齡那打素醫院一名病人懷疑接受過高的激光能量治療,另外東區醫院一名病人原本是左眼接受黃斑激光治療,惟醫生開始程序後向病人右眼注入數發激光,醫管局就兩宗事件向公眾致歉,兩間醫院會分別成立根源分析委員會調查事件及作出改善建議,在8星期內向醫管局總辦事處提交報告。

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黃斑病變患者接受過高能量

第一宗個案涉及大埔雅麗氏何妙齡那打素醫院一名病人,該名病人於本月12日在專科門診接受黃斑激光治療程序。醫生在程序進行期間,注意到激光儀器發出的激光能量較原定擬用的能量為高,隨即發現微脈沖激光設定出現偏差。醫生即重新調校手術儀器至合適水平,並繼續完成餘下的程序。
   
醫生其後向主管報告事件,並安排病人於10月14日返回醫院檢查,初步發現病人出現黃斑水腫增多及輕微視力下降情況, 醫生已向病人解釋及作出跟進治療和安排進一步檢查。

醫生調亂左右眼
   
另一宗個案是東區醫院一名病人於10月12日在專科門診接受左眼黃斑激光治療程序。兩名護士於治療前在病人左眼眼角旁畫上記號,經確認後,根據醫生早前的安排為病人左眼滴入治療前藥物。
   
病人隨後進入激光治療室,核對身分後與醫生對坐。眼科服務助理為病人左眼滴入麻醉藥水後,根據醫生指示在治療進行期間將房內燈光調暗。醫生開始程序後向病人右眼注入數發激光,病人當時未有表示不適。醫生在發現錯誤後隨即停止有關程序,並重新調整儀器至正確位置,完成左眼治療。
   
醫護人員已安排病人於10月16日覆診及解釋事件。部門將繼續密切監察病人情況,初步未有發現病人出現任何明顯不良症狀。

醫管局就兩宗事件向公眾致歉。

兩間醫院8星期內提交調查報告
   
兩間醫院已先後向病人坦誠交代情況,並就事件向病人致歉,醫護團隊會繼續與病人保持密切溝通及提供所需協助。兩院會分別成立根源分析委員會調查事件及作出改善建議,在8星期內向醫管局總辦事處提交報告,有關結果亦會在《風險通報》季刊發布,提醒前線醫護人員在進行激光治療時需保障病人安全。
   
醫管局就兩宗事件向公眾致歉,眼科統籌委員會於今日向所有公立醫院眼科部門發出提示,重申嚴格遵守介入性程序安全政策的重要性,包括核實有關激光程序的能量要求及病人資料,同時會跟進兩間醫院的根源分析調查報告,並會監察醫院執行改善建議的情況,避免再次發生同類事件。

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記者:伍瑋瑋