公立醫院第二季錄15宗藥物事故按季急增 有病人獲漏發華法林後現血管梗塞急求醫

社會 20:15 2020/10/30

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(經濟日報資料圖片)

公院醫護持續「擺烏龍」,醫管局《風險通報》揭示今年第二季錄得15宗藥物事故,較首季有上升逾6成,有心房顫動病人遭遺漏處方華法林,2星期後因後顱窩循環型梗塞求醫,留醫數天後幸未有長遠神經功能缺損;另有護士錯向無糖尿病的病人輸注胰島素,病人血糖水平異常,需處方葡萄糖治療。

醫管局公布最新一期《風險通報》,揭示公立醫院今年第二季發生9宗醫療風險警示事件,有5宗涉及遺留手術儀器於病人體內,亦有1宗屬醫護為病人手術程序錯邊;而同期另有錄得15宗藥物事故,按季急增6宗,亦有2宗錯認病人事件。

根據通報刊載,一名病人進行主動脈瓣置換手術後,獲處方抗凝血藥「華法林」治療,以調整其凝血指數。病人出院時因心房顫動、糖尿病及高血壓,獲轉介至專科門診跟進,並獲處方華法林「3毫克/雙數日子、3.5毫克/單數日子」,目標將病人的凝血指數(INR)調整到介乎2至3度之間(常人指數大約是1度)。

病人出院後首次返專科門診覆診,獲醫生更改處方至每日3毫克華法林,惟最終只獲處方「3毫克/雙數日子」的份量;惟病人至2星期後,因暈眩、嘔吐及上肢運動失調到急症室求醫,凝血指數跌至1.1度,發現出現後顱窩循環型梗塞,留醫數天後出院,未有長遠神經功能缺損。

另有一宗則涉及2名均有左下腿窩織炎的鄰床病人,當中病人A新確診患糖尿病,獲處方胰島素及抗生素,另一病人B則非糖尿病人;惟護士為病人輸注胰島素時,卻誤向病人B輸注,病人B已即時表明自己並非糖尿病人,護士卻堅稱其為新確診,及後抽血員發現病人B血糖水平異常始揭事件,需處方大劑量葡萄糖治療。

醫管局指,因應個別公院藥劑部翻新或影響醫護專注力,亦不了解華法林處方程序,又批評涉事護士對病房環境低警覺性,亦無核對病人手帶,錯為另一病人輸注。局方認為需加強核對華法林程序、檢視新到院醫護的指導等,避免處方出錯機會,並應由資深醫護指導及核對病房護士,向病人處方藥物的程序。

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記者:陳正怡