【保險投訴實錄】初生男嬰腦積水入院保險公司質疑漏申報 媽媽上訴得直獲賠30萬元 

社會 14:26 2021/03/30

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初生兒腦積水住院,媽媽原不獲保險公司賠償,投訴後得直獲賠30萬元。

保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會去年接逾580個案,按年少6%,住院或醫療及旅遊保險糾紛最多,分別有150宗及107宗投訴個案。有不足一歲的初生嬰兒因腦積水入院,保險公司基於媽媽為兒子投購住院保單時無申報他醫療紀錄及頭大家族史而拒賠,媽媽投訴後得直,獲賠償30萬元;亦有港女在澳洲旅遊時跌傷,回港後做逾30次物理治療,原不獲保險公司全數賠償,投訴後得直。

有港人夫婦去年3月歐遊時,遇上西班牙封國,需額外花費購買機票提早返港,原不獲保險公司受理索償,投訴後獲賠2.75萬元,詳情即看:【下一頁】

保險索償投訴委員會個案指,一位媽媽為她兩個月大的兒子投購住院保單,她在投保申請書上申報健康病歷,並向保險公司提交由醫院發出的受保人初生嬰兒紀錄及兒童健康紀錄冊,保險公司以標準條款繕發保單。9個月後,受保人因腦積水入住私家醫院接受內窺鏡第三腦室造口術及室外引流,媽媽其後就有關醫療費用向保險公司提出住院索償。

於調查索償期間,保險公司從一所公立母嬰健康院的醫療紀錄得悉,由於胎兒頭大,該母親於第38週進行剖腹產;受保人出生後一星期出現輕微初生嬰兒黃疸6天,另由於頭圍大於第97百分位,他於兩個月大時到母嬰健康院覆診,而紀錄顯示他父親自嬰兒時頭也偏大。基於該母親於投保時沒有申報受保人上述的醫療紀錄及有關頭大的家族史,保險公司遂以她沒有披露重要事實為理由,拒絕住院索償。

媽媽不滿保險公司拒賠,向保險索償投訴委員會投訴,委員會不認為有充分理據支持保險公司拒賠的決定,裁定媽媽得直,保險公司需向她賠付約30萬元的住院賠償。

保險索償投訴委員會今日(30日)舉行網上新聞發布會。(網上截圖)

另一宗個案指,一名港女在澳洲旅遊時不慎在酒店浴室滑倒,手肘、雙腳及下背受傷,獲轉介接受物理治療,她回港後的3個月內共接受了三次門診治療、一次X光檢查及32次物理治療。保險公司認為軟組織受傷一般只需接受10至15次物理治療,質疑事主接受物理治療的次數,雙方磋商後,保險公司同意賠償3次門診治療、一次X光檢查及25次物理治療,惟事主不滿,投訴後得直,保險公司需向事主作全數賠償1.26萬元,即三次門診治療、一次X光檢查及32次物理治療的費用。

保險索償投訴委員會去年共處理675宗投訴個案,當中583宗屬新接獲個案,按年減少約6%,局方已完成審結349宗與宗償有關的投訴個案,有85位投訴人獲得保險公司賠償,涉及的賠償額達626萬元,單一宗得直個案最高賠償額為61.7萬元,涉及一宗乳癌索償得直個案;而去年最多索償糾紛的兩類保險產品分別是住院或醫療保險,以及旅遊保險,分別有150宗及107宗投訴個案。

保險投訴局去年收到107宗有關旅遊保險的宗償投訴,按年多40宗。(經濟日報資料圖片)

此外,自願醫保計劃2019年4月起全面推行,以提升住院保險產品的保障水平,計劃推行首年認可產品的保單已逾50萬張。委員會表示,去年收到17宗與自願醫保有關的保險索償投訴個案,認為有關投訴數字不多,當中7宗表面證供不成立,3宗投訴人撤銷投訴,餘下7宗有2宗和平解決﹑1宗支持保險公司決定﹑4宗仍在調查中。

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記者:陳曉瑩