【醫療事故】4年前伊院開錯腦事故後加強術前核對 醫管局錯邊事故減未來加強通報文化

社會 00:00 2021/04/07

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醫管局總行政經理(病人安全及風險管理)何婉霞(左)指,未來持續加強醫護通報文化、鼓勵互相提點,期望減少醫療事故中的人為因素。右為東區醫院神經外科部門主管彭佳源。(陳正怡攝)

以往公院醫護「左右不分」時有發生,伊利沙伯醫院4年前亦有腦出血患婦被錯開左腦事故,觸發推及手術前核對程序,縮短急症掃描影像上載系統時間,現時錯邊事故已趨減。醫管局認為事故中必有人為因素,未來續加強醫護通報文化、鼓勵互相提點,期望減少人為因素。

根據醫管局《嚴重及重大風險醫療事件年報》,公立醫院過去10年平均有1宗至6宗錯認病人或錯邊手術的事故,16/17年度更曾錄6宗,包括伊利沙伯醫院2017年曾發生「開腦開錯邊事故」,致一名右邊顱內動脈血管瘤出血的54歲患婦,被錯於左腦開刀。

時任根源分析委員會主席、東區醫院神經外科部門主管彭佳源形容為嚴重失誤,所幸未構成病人腦部破壞,亦無永久性傷害。他認為,事件除了人為因素外,亦涉及環境因素,包括病人電腦斷層血管造影檢查後,初步造影檢查影像未及於術前上載至臨床資訊管理系統,予醫生「落刀」前覆核。

委員會事後提出兩大建議,包括加大放射科資訊科技流轉量,將初步影像上載時間由以往15分鐘至半小時,加快至醫生手術前已有初步影像,核對落刀位置;同時亦加快推及第二次「術前暫休」檢查,「主刀」醫生真正「落刀」時,整個團隊再作一次檢查核對。

至今大部分急症手術已可於術前有初步影像檢核對,而第二次「術前暫休」檢查更已推及所有醫院。彭佳源指,港島東醫院聯網推及第二次「術前暫休」檢查後,近年已少見錯邊事故。根據《年報》,19/20年度錯認病人或錯邊手術事故有2宗,而上年度首三季則僅錄得1宗類似事故。

醫管局總行政經理(病人安全及風險管理)何婉霞認為,事故中人為因素必定存在,每次事故後會設根源分析委員會識別系統風險,提出建議減同類事件發生,其中推及術前上載初步造影至臨床資訊管理系統,就是要減少人為因素。

醫管局未來將持續推動病人安全文化,盼加強醫護通報文化、鼓勵互相提點,何強調不是要針對人。彭佳源亦指,呈報不是要責難醫護,根源分析委員會調查亦與人事程序分開,強調呈報文化重要亦最可貴,「沒了呈報文化,醫患就不信你」。

至於遺漏手術儀器於病人體內仍不時發生,何婉霞形容手術期間用上逾千儀器用品,術後要逐件點算的情況複雜,除醫護間提點的文化外,亦涉及系統因素,強調不會認輸,會盡力解決醫療事件。

當局亦計劃將「住院病人藥物處方系」(IPMOE)進一步由現時急症醫院,推及至康復醫院、深切治療部等,並涵蓋化療藥物,逐步提高藥物安全性;並擬推動數碼圖像計劃至眼科,取代現時實體版本的眼科造影片,避免不同實體版本造影片引起混淆。

污外,當局近月已於「HA Go」應用程式,加入「換骹掂」服務,予接受關節置換手術的病人檢視資料,包括有短片教授手術前後運動、記錄自己痛楚紀錄及步行時間等,加強病人對自己病情管理的參與,現時暫於大埔那打素醫院先行,未來將陸續推及至其他醫院。

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記者:陳正怡