【醫療事故】公院首季7宗醫療風險事件 34個月幼童注射過量抗抽搐藥至心臟驟停

社會 20:29 2021/07/30

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公立醫院持續發生醫療事故,2021年第一季(1月至3月)呈報的7宗醫療風險警示事件及21宗重要風險事件。(經濟日報資料圖片)

公立醫院不時發生醫療事故,2021年第一季(1月至3月)呈報的7宗醫療風險警示事件,包括3宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗住院病人自殺個案及2宗在錯誤部位施行程序個案。另外有21宗重要風險事件,包括19宗藥物事件及2宗錯誤辨識病人身分。

醫管局於今(30日)公布最新一期《風險通報》公布,其中一宗藥物事故,涉及一名34個月大的兒童,患者在等候轉院期間出現發燒、嘔吐及抽搐症狀,醫生以靜脈注射方式,為病人提供兩劑抗抽搐藥「地西泮(Dilantin)」,其後有兒科醫生建議可改用另一款抗抽搐藥「苯妥英(Phenytoin)」,護士其後為病人注射280毫克,注射約3分鐘,並採用靜脈速注(intravenous bolus)方式,惟由於注射鎮靜劑期間沒有考慮注射速度,導致兒童心臟一度驟停,須送往兒科深切治療部。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示,若注射該款抗抽搐藥「苯妥英(Phenytoin)」劑量過大會引致血壓下降、心跳減慢,故一般而言,為兒童靜脈注射每3分鐘不能超過150毫克,及於注射過程期間及完成注射後均需小心監測患者的維生指數。

他又形容,該醫療事故較罕見,兒童若發燒容易出現抽筋症狀,故常見醫生為有抽筋症狀的患者提供「地西泮(Diazepam)」等不同的抗抽搐藥物,可助穩定神經膜。

另外,一宗醫療風險警示事件,涉及一名白內障患者,病人原應在右眼接受眼內注射,惟醫生左右不分,錯為病人在左眼進行相關程序。醫生在為該一名白內障患者注射前,已在其右眼位置標上記號,並為病人檢查及確認過,惟醫生與護士手術前覆核(Time out)時,卻誤以為須在病人左眼注射,醫生在患者的左眼內注射後,意識到相關程序出錯。醫生其後向病人闡明情況,病人願意繼續手術,其左眼在接受注射後,視力亦無出現影響或其他後遺症。

眼科醫生龐朝輝表示,白內障注射手術通常分為兩種,包括在眼皮周邊注射作麻醉作用,以及在眼球後注射抗組織增生藥物。他解釋,前者並非入侵性手術,藥力只會維持短暫時間,對視力較少構成影響;至於後者為主要用於治療黃斑點病變,理論上該藥物無菌,長遠對視力構成影響機會不大,不過仍有機會導致眼睛出血、眼球肌肉短暫「郁唔到」等,「不過最驚都係開錯刀」。

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記者:洪芷晴