【醫療事故】醫管局公布6宗醫療風險事件 膝蓋置換手術病人遺留組件

社會 17:51 2021/10/29

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公立醫院時有醫療事故,2021年第二季(4月至6月)呈報有6宗醫療風險警示事件及18宗重要風險事件。(經濟日報資料圖片)

醫管局(29日)公布今年第二季(4月至6月)呈報6宗醫療風險警示事件,包括3宗涉及手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗住院病人自殺個案及1宗在錯誤部位施行程序個案。另外有18宗重要風險事件,包括15宗藥物事件及3宗錯誤辨識病人身分。

在最新一期《風險通報》中,其中一宗醫療風險警示事件,涉及一名進行機械臂輔助全膝關節置換術(雙膝)病人。醫生進行左膝關節置換術時,需要更換一套置入物及組件。完成手術後,術後X光檢查發現,發現一個左股骨組件留在病人右膝位置,其後醫院為病人取出不適合的組件,並順利完成右膝關節置手術。

《風險通報》指出,事故原因主要在於手術團隊沒有檢查置入物資料及左右方向。《風險通報》指,在植入物核實程序,護士應讀出包裝資料,醫生應讀資料以互相核對。

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另一宗藥物事故,則涉及一名在急症室求診的病人。診斷過程中,醫生在病歷和臨床資訊管理系統上有紀錄病人對阿士匹靈類藥物過敏,病人求醫時指出現持續疼痛,醫生曾兩度病人注射兩款藥物止痛,惟未一直未有發現有關藥物與阿士匹靈亦會出現交叉過敏等不良反應。

《風險通報》指,醫護在執行程序時,應檢查藥物之間是否有交叉過敏,如未能肯定,應先向上級或藥劑師求證。而在處方和注射藥物前,亦應先在臨床資訊管理系統檢查病人是否有過敏史。

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記者:黃穎津