【分娩併發症】社協代表死者家屬去信醫管局 批評醫護人員不願面對過錯只會故步自封

社會 15:24 2021/11/11

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香港社區組織協會社區組織幹事彭鴻昌今天代表死亡孕婦家屬,去信醫院管理局行政總裁高拔陞。(資料圖片)

33歲孕婦在2016年於伊利沙伯醫院注射催生素分娩後大量出血,最終不治,死因庭日前裁定死者死於不幸(即看:下一頁)。香港社區組織協會社區組織幹事彭鴻昌今日(11日)代表死亡孕婦家屬,去信醫院管理局行政總裁高拔陞,要求醫管局在所有公立醫院落實陪審團所作出的每一項相關建議,及詳細交代相關的落實情況。

彭鴻昌在信件中指,伊利沙伯醫院於裁決後回應稱將仔細研究死因庭建議,並落實根源分析委員會的建議,但並未回應陪審團的所有建議。彭鴻昌認為其他公立醫院也應該藉此死亡個案檢視其服務,以保障病人安全。

彭鴻昌指社協代表死者家屬要求醫管局的相關專科統籌委員會,包括:婦產科、麻醉科及病理科,討論如何落實陪審團所作出的每一項相關建議, 要求醫管局詳細交代相關建議於轄下所有公立醫院的落實情況。 

彭鴻昌又稱死者家屬希望向醫管局表達,醫護前線及管理人員於嚴重醫療事故後的防衛及對抗態度,令家屬受到「二次傷害」。死者家屬批評用這種態度應對,令人感到醫護人員企圖淡化事故的嚴重程度,又指這種拒絕承認過錯及互相保護的態度,有違醫管局的機構開誠布公政策及臨床事故管理守則。

若醫護人員及醫療團隊不願面對過錯,只會繼續犯錯及故步自封,不能持續改進醫療水平。

死因研訊陪審團的8項建議:

  • 醫管局應發出指引,醫生應將曾考慮的病症寫入排版
  • 醫管局應統一轄下醫院使用催生素的指引
  • 增加有關羊水栓塞的培訓及講座,醫生必須每年參與
  • 檢討通報及上報機制,如有突發情況,應尋求其他專科協助
  • 建議在使用催生素催生時(即第一產程),需使用血氧監察儀持續監察
  • 設立緊急程度指引,把緊急程度分級,加快血液樣本運送時間及檢測速度。 實驗室需要確認交收時間,當有檢測結果時,要立刻通報,檢測結果要設立時限。若發現檢測結果有問題,需要立即通知有關醫生。同時檢討實驗室人手安排,縮短驗時間,予醫務人員盡早根據化驗結果分析
  • 建議當發現有胎兒心跳異常時,應持續使用超聲波檢測去避免太早或太頻繁使用催生素
  • 手術時間要有定義,需要有標準指引,如手術開始及完結時間

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責任編輯:李榮忠