【死因研訊】8旬翁留院後亡疑被誤拔導管　護士作供承認評估表格多處漏填

83歲老翁於2016年到瑪麗醫院接受電腦掃描後跌倒，及後因心肌梗塞被送至深切治療部，其間疑因有男護士疏忽致死者出現空氣栓塞，最終不治，死因裁判法庭今（7日）展開研訊。替死者作入院護理評估的瑪麗醫院註冊護士作供稱，同意當時替死者所作的入院護理評估表格內有多處漏填，包括評估分數。護士稱因當日病人多，所以「做嘢要快手啲」。死因裁判官聞言指，「做嘢要快手，唔代表唔做」，並指，「如果唔係開頭風險評估不足夠，可能唔會有後續發生」。

死者祁枝於2016年5月19日到瑪麗醫院接受電腦掃描後於病房跌倒，被轉至骨科病房後心跳轉差，1周後因心肌梗塞被送至深切治療部。其間疑因有男護士疏忽，在死者坐着時拔去導管，以致死者出現空氣栓塞，延至同月30日不治，終年83歲。

死因裁判法院今早遴選出4男1女陪審員後展開為期6天的研訊。死者兒子祁志輝今作供稱，死者於2016年5月19日到瑪麗醫院接受電腦掃描，期間曾在血管科病房內跌倒，但未知原因，兩天後死者進行骨科手術及被轉至骨科病房。

祁指，及至5月25日晚上10時，死者因心跳轉差而須注射強心藥，院方當時表示暫時未有危險。家屬翌日再到醫院會見醫生，當時深切治療部醫生陳祟基指，死者因心肌梗塞而需送往深切治療部，插入三腔血液透析導管，以輸送強心藥。

祁續指，5月26日傍晚6時，死者情況已穩定，雖然仍插上導管，但已不需使用強心藥。其間有護士指，翌日會將死者轉至普通病房。祁指於5月27日接獲收到深切治療部來電通知指死者「冧咗」，醫生正在搶救。

祁表示趕到醫院了解情況時，發現死者呈半昏迷狀態。其後醫生劉利山曾兩度指，由於有男護士疏忽，在死者坐着時拔去三腔血液透析導管後數分鐘內，心臟出現停頓，在心臟超聲波檢查下確認有空氣栓塞。

祁指，當時劉稱由於死者曾出現3至5分鐘心臟停頓，醫療團體曾為死者進行機械心外壓及輸送強心藥，以及嘗試再插入導管排走空氣，但不成功，劉又指事件已呈報早期醫療事故通報系統及管理層。

及至5月28日，祁指有醫生向他更新死者情況，當中未有提及死者在甚麼姿勢下被拔喉，並提及死者心臟停頓未必因空氣栓塞引起，而死者當日早上亦再出現心肌梗塞。祁續指，劉早前已確認死者因空氣栓塞致心臟停頓。

祁續指，其妻於當日下午4時向聯絡病人聯絡主任查詢，至傍晚6時得知醫生未有通報事故，祁遂向主任投訴4名醫護人員。及至5月29日，死者因肝、腎功能衰竭而進行洗血，死者最終於5月30日離世。

瑪麗醫院註冊護士鄧楚翹作供稱，她當時曾為死者作入院護理評估。鄧同意評估表格內有多處漏填，包括評估分數，亦未有就死者進行鹽水靜脈注射後更新紀錄。鄧解釋，當日由於病房病人多，所以「做嘢要快手啲」，死因裁判官聞言指，「做嘢要快手，唔代表唔做」。

鄧亦同意若有更新紀錄後，在機制下死者會被當作有跌倒的風險。死因裁判官聞言指，「如果唔係開頭風險評估不足夠，可能唔會有後續發生」。

鄧續指，當日詢問死者家屬在入院前7天內有否跌倒，是受訓時所學的。死因裁判官追問若病人在8天前跌倒，則沒有方法顯示？鄧回應沒有。死因裁判官寄語護士，指她當時經驗尚淺，若今後再有機會處理相同事件，應謹慎行事。

瑪麗醫院骨科醫生張偉源作供稱，據醫療報告顯示，死者跌倒後被診斷右邊股骨頸骨折，遂於5月21日替死者進行髖關節更換手術，並轉至骨科病房。張指，死者於2天後被發現心臟螺旋酵素過高，疑患急性心肌梗塞、心臟衰竭及心源性休克，故將死者送至深切治療部。

張續指，死者手術前沒有心臟病徵狀，但張同意進行手術或有額外風險，張指當時情況緊急，拖延下會引致併發症，故在麻醉科醫生評估後，立即替死者進行手術。

聆訊明(7日)續。

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記者：梁錦麟