【藥物事故】醫管局藥物期刊揭一宗藥物事故 有醫護誤向術前病人輸注多一倍藥物

社會 22:07 2022/05/27

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(資料圖片)

醫管局公布新一期《藥物期刊》,提到九龍東醫院聯網一宗向有吞嚥困難的病人,處方抗凝血藥的事件;另亦刊載兩宗錯誤調較藥物輸注速度,及於錯誤位置處方的個案。

九龍東醫院聯網涉有醫生向有吞嚥困難的病人,處方膠囊抗凝血藥「Dabigatran」,每日口服100毫克,言語治療師亦建議應向病人處方粉狀藥物;護士最後拆開膠囊藥物,向病人處方藥粉。

不過,期刊提到如以膠囊藥粉處方,病人吸收量會增7成半,增加出血風險。期刊亦指,如病人有吞嚥困難,或需要鼻胃管餵食,應考慮處方其他口服抗凝血藥,當中「Apixaban」、「 Edoxaban」及「Rivaroxaban」藥物都可切半、磨碎,及可透過鼻胃管餵食。

該聯網亦錄一宗病人藥物過敏的險失事件,涉及一名病人入院時未能提供身份證,院方遂為病人開設一個偽身份證號碼,以暫存病人資料,並註明病人聲稱的身份證號碼,以作提醒:惟處方藥物時,卻未有留意病人聲稱的身份證號碼有藥物敏感紀錄,處方或致交叉過敏反應的血壓藥Amlodipine。

藥劑師覆核藥物處方時,發現有關藥物過敏紀錄,未有向病人處方。期刊指出醫護及藥劑員工,如屬病人聲稱的身份證號碼,應於病人紀錄系統啟用「Check ID」功能,檢查藥物過敏和藥物不良反應紀錄,同時亦應為暫存病人資料的偽身份證號碼檔案,相應地更新有關藥物過敏紀錄。

另外,期刊亦刊載兩宗錯誤調較藥物輸注速度,及於錯誤位置處方的個案,包括一名有糖尿病及高血壓患者,因發燒及情況轉差入院,獲安排接受手術,並獲處方每小時50毫升葡萄糖鉀胰島素輸注液;惟一名當值駐院醫生卻錯誤於病人紀錄系統,輸入每小時100毫升輸注,致2名護士亦錯誤向病人錯方,直至病人術前,始獲男一名護士發現。

醫管局提醒,醫護在處方及施用藥物時,要小心核對藥物、劑量、病人、用藥方法和時間等資料,以及留意用藥的位置及輸液速度等。

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記者:陳正怡