【死因研訊】女警催生誕女後血崩亡 死因庭裁定死於不幸

社會 18:20 2022/09/22

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死者胞姊葉素莉(左)及胞弟葉振華今到死因庭旁聽。陳永康攝

懷孕37周的26歲女警例行產檢時被診斷患妊娠毒血症,同日在伊利沙伯醫院催生誕下女嬰後血崩,3天後不治,死因裁判官何俊堯今(22日)午裁定死者死於不幸。死因裁判官裁定死者因羊水栓塞引致瀰漫性血管内凝血,醫護未有察覺而為死者切除子宫,終導致死者死於腹腔大量出血,又批評家屬委聘的專家證人的分析不持平,拒接納其意見。裁判官向醫管局及伊利沙伯醫院提出5項建議,包括加強醫護對羊水栓塞的認識、在所有產房增設設備,以快速評估病人的凝血功能,從而及早作出應對措施等。

伊院表示尊重裁決,會仔細研究判詞及跟進建議,並向死者家屬致以深切慰問。院方指事發後已制訂輸血方案及更新處理產後出血的指引等。

死者葉素欣於2016年10月6日入住伊利沙伯醫院,誕女後流血不止,接受數次止血手術及切除子宮後,於10月9日上午去世,終年26歲。死因裁判官何俊堯裁定,死者因羊水栓塞引致瀰漫性血管内凝血,醫護未有察覺而為死者切除子宫,致其死於腹腔大量出血。

死因裁判官何俊堯接納中大醫學院婦產科助理教授梁德楊及婦產科學系臨床教授譚永雄的專家意見,即死者的羊水栓塞(AFE)吻合事發經過,死者接受子宮切除術後死亡,吻合ICU醫生描述的情況。

相反,裁判官對家屬委聘的專家證人、港大及中大醫學院榮譽教授勞子僖的意見有保留。勞早前指出,死者主要死因為胎盤殘留引致產後大出血及子宮收縮乏力,繼而引致瀰漫性血管內凝血(DIC),又認為若取出殘留胎盤便可避免瀰漫性血管內凝血。

死因裁判官指出,梁德楊及譚永雄均認為嚴重貧血及產後大出血不適用於本案,2人認為勞誇大了死者的病況,以及引述不相關的文獻,有誤導之嫌。

裁判官認為,勞對不利其觀點的部分避而不談,又曾在庭上稱「有啲腦嘅醫護都會俾兩包血」,批評勞的意見主觀,分析不夠持平。裁判官又指,當勞不能回應提問時,則稱「唔知點解釋令你明白」,認為勞未能解釋其論點及論據的關係,因此不會依賴勞的意見。

至於為死者切除子宮的醫生李栩翎,裁判官認為李雖供稱手術前已考慮死者有否羊水栓塞風險,惟從排板及李事後撰寫的醫療報告均未提及有關考慮,卻在6年後仍記得當時的考慮。裁判官亦質疑,李未有正面回應為何考慮過相關風險,仍進行子宮切除術,故裁定醫護未能察覺或排除羊水栓塞風險而進行子宮切除術,令死者失血致死。

裁判官最後向醫管局及伊利沙伯醫院作出5項建議,即在所有產房增設能作出血栓彈力圖分析的定點照顧測試設備,以能快速評估病人的凝血功能,從而及早作出應對措施;就婦產科制定大量輸血方案,當中應包括不同專科之間的合作指引;在所有產房設立獨立、固定的手術室,以應付產科急症;加強產科急症的訓練,特別針對臨床批判性思考的訓練,以及加強醫護人員對羊水栓塞的認識,包括其診斷及治療方法;制定機制確保醫護人員嚴格遵從產科臨床方案,特別是有關作出醫療紀錄的指引。

死者胞姊葉素莉聞裁決後在庭上痛哭,她在庭外表示滿意裁決,證實醫療介入令其妹離世,感到釋懷。她又表示病人和醫生並非對立,召開死因庭不是為了追究責任,並冀醫護接納死因庭建議,避免重蹈覆轍。

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記者:陳曉欣