【威院醫療事故】威院行政總監就初生嬰兒醫療事故哽咽致歉　指引無「白紙黑字」列明喉管需接駁妥當

威爾斯親王醫院一名孕期不足28週的早產嬰兒，周二凌晨調整腎上腺素藥量時，因活栓被錯誤關閉，藥物無法輸送至病人約50分鐘。威爾斯親王醫院昨舉行記者會。行政總監鍾健禮連同團隊鞠躬道歉，他承認院方於臨床情況有缺失，事件會交由死因庭裁決，亦會於根源事故委員會調查，醫管局會於8星期內交報告。

2名護士及2名醫生因事故需休假進行調查，鍾健禮指日後會再跟作跟進涉事醫護是否需要停職。鍾健禮表示，嬰兒當時接駁不少喉管及活栓，而新生兒血壓低涉及多種情況，難簡單判斷是否人為失誤。他表示，院方指引中未有白紙黑紙列明，需追溯管道及輸注儀器是否接駁良好，已即時更新流程以堵塞漏洞。

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威爾斯親王醫院兒科部門主管馮麗華表示，涉事媽媽患有單絨毛膜雙羊膜（MCDA），雙生胎兒的體積並不對稱，引致輸血不均，由於其中一個胎兒心跳並不正常，情況危急，周一決定以緊急手術取出嬰兒搶救。馮麗華進一步解釋，不幸離世的嬰兒有心臟跳動功能不全等多個問題，血壓低，因此需要提供強心藥米力濃，但心跳情況仍然差，於周二晚加上腎上腺素，並不斷調高份量。

威爾斯親王醫院副行政總監張漢明表示，注射藥物的三頭活栓同時輸注強心藥及腎上腺素，按程序需要關閉腎上腺素的活栓，以讓藥粉於管道先「行順」，再重新開啟活栓提供藥物（見圖）。不過據院方指，醫護人員於調整藥物50分鐘後，警報響起後才發現活栓未有重新開啟，即時重啟活栓，嬰兒的血壓於重新注藥後3至4小時稍有改善，但於周二下午血壓再度降低，直至下午4時離世。

鍾健禮補充，仍需調查活栓未有重新開啟，是否涉及人為疏忽及可以改進。他表示，醫療程序中有步驟指輸注藥物需追溯（trase back)管道及輸注儀器是否接駁良好，不過未有於指引中列明，形容無想像過「簡單，必定要做的事情，但都有不良後果」，已即時更新流程並通知同事，以堵塞漏洞。

情況唔係想像中咁簡單，有好多條喉，亦唔止一個three way vlave(三頭活栓)，有時需要擺係BB身邊，箱仔入面。自已唔夠膽講成因係點樣，但BB仔有咁多成因血壓低，係唔係即刻望到活栓扭歪，有些擔心。希望大家理解當時的環境，但唔係搵藉口。

---鍾健禮

局方表示，換藥的涉及一名註冊護士，監督及複查的則是一名副顧問護師，兩人均有20年經驗；另外兩名負責搶救的醫生，有超過10年臨床照顧嬰兒的經驗，4人暫時休假。鍾健禮表示，涉及4名醫護情況情緒波動，暫時需要休息。他未有正面回應會否將醫護停職，但就指醫護人員經歷事故，不代表不可以做醫生及護士，日後會細心考慮。

同事發現有缺失，相當唔開心，幾位同事的資歷相對資深...可能有唔同醫護人員於生涯中經歷事故，唔代表醫護人員經歷事故不可以做醫生及護士，呢方面會細心咁睇，同大家保証先從病人安全考慮。

---鍾健禮

鍾健禮指，涉及的輸注儀器常見，已使用2-5年，當時運作亦正常，他指，嬰兒用藥的劑量相當低，機器是否適時偵測到未有開啟活栓是調查方向之一，正聯絡涉事儀器的廠商，查詢是否可以作出改進。

醫管局根源事故委員會於8星期內交報告，已邀請中文大學醫學院前院長霍泰輝協助調查，亦會交由死因庭作出裁決。鐘健禮承認，家屬對事故非常不滿，由於家屬心情沉重及哀傷，因此需待家屬心情平復後，才再跟進，強調醫院一定會負責醫療責任。

絕無意圖因為BB情況好差，今次犯的錯誤唔關係，絕對唔會咁講，個案成因複雜，需要交比死因裁判官處理。

---鍾健禮

至於外界質疑為何當局，於事隔一日的凌晨才發放新聞稿。張漢明表示，事故發生翌日(周三)已即時召開緊急會議，並於晚上8-9時面見親屬。行政總監鍾健禮表示，需得到嬰兒父母同意後，才可以發放新聞稿公布事件，因此新聞稿於凌晨發出，希望公眾見諒。

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記者：陳展棋