醫療事故｜醫護缺乏經驗兼過勞　英國男嬰出生16小時大腦缺氧身亡

【兒童健康/英國/醫療事故】英國2021年發生一宗醫療事故，一名出生僅16小時的男嬰因大腦缺氧，而在醫院死亡。近日相關調查公開，事故原因是產科醫護人員過度緊張，缺乏經驗加上過勞，錯過了挽救嬰兒生命的機會。

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綜合《鏡報》及《每日郵報》報道，英國德里福德醫院（Derriford Hospital）在2021年10月發生一宗醫療事故，男嬰Giles Cooper-Hall在出生僅16小時，就因大腦缺氧而身亡，驗屍官強調男嬰去世時，錯過了幾次挽救生命的機會，並形容是「一個悲慘的案件」。

健康服務安全調查機構（Healthcare Safety Investigation Branch, HSIB）公布調查，揭示事發時，缺乏有經驗的醫護人員，加上過勞，導致醫護未能進行適當檢查，及時察覺男嬰有異，繼而導致憾事發生。報告指出，如果醫護了解男嬰母親Ruth Cooper-Hall的分娩護理計劃，男嬰的死亡本可避免。

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調查指出，這是男嬰母親Ruth第一次懷孕，她在懷孕到第41周時，就發現胎兒不像往常般有活力。HSIB調查發現，院方沒有進行適當的定期檢查，而原因據說是該單位「很忙」。資深醫生建議應持續監測嬰兒心跳，但院方只是間歇性檢查嬰兒的心跳率。新來的醫護人員沒有檢查Ruth的書面記錄，因此Ruth被當作常規病例。

HSIB調查還發現，院方未有測量Ruth的孕肚，錯失判斷嬰兒健康指標的機會，直到Ruth去醫院引產時，院方才注意到孕肚變小。男嬰的死因是嚴重缺氧缺血性腦病，這是一種因出生前後不久，大腦缺氧而引起的腦損傷疾病。Ruth的伴侶指控是醫護人員的疏失，導致兒子枉死。

但HSIB也指出，醫院存有醫護人員過勞的問題，而這也是醫護為何無法為Giles定時檢查的主因；加上醫護人員經驗不足，沒有檢查Ruth的病歷、未有執行醫生建議的心跳監測，最終導致男嬰夭折。

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責任編輯：王明芳