【醫療事故】醫護未發現廣華病人呼吸機喉管鬆脫 　揭呼吸機及監察儀器未有效連接

一名51歲男病人患有開放性肺結核病人，於去年12月16日，因氣促入住廣華醫院隔離病房，醫護人員為病人接駁呼吸機，惟其後發現病人連接呼吸機的喉管脫離、病人失去意識及停止心跳，隨即為病人急救，並轉送到深切治療部留醫。病人現時仍然留醫，情況危殆。

醫管局今日(12日)公布根源分析委員會調查結果。調查確認儀器包括呼吸機和中央監察儀器一直運作正常，惟涉事的病床維生指數監察儀器與中央監察儀器之間並無任何數據傳輸紀錄，相信是由於兩部儀器沒有連接所致。

委員會表示，欠缺清晰的醫療儀器覆檢機制以致未能確認儀器正常運作，而中央監察儀器跟護士站有一定距離，介面會同時顯示多部病床維生指數監察儀的數據、欠缺清晰的醫療儀器覆檢機制以致未能確認儀器正常運作、令醫護人員一時難以清楚察覺數據變化及儀器之間連接失效。

據了解，當局調查後發現，中央監察儀器並無任何故障出現，其他病人的相同系統亦運作正常。料是由於醫護人員，未有確保儀器接駁正常，以及有效運作所致。

委員會建議，應改善呼吸機和監察儀器的警示系統，例如考慮使用擴音器及提升警示系統便利職員監察、建立清晰機制及核對清單以確保維生儀器及相關監察儀器運作正常並有效監察病人情況、改善中央監察儀器的使用介面設計和擺放位置等，並提升醫療團隊對醫療儀器及警示系統的警覺性。

醫生稱當局未交代儀器失聯原因

養和醫院深切治療科主任李衛全向TOPick表示，醫護人員一直有使用儀器，中央監察儀器跟護士站有一定距離、介面會同時顯示多部病床維生指數監察儀的數據等原因，均非事故真正肇因；

他表示，當局未有解釋為何儀器正常運作，但最終中央監察儀器與病房連接失效。他認為，當局應清楚檢查，整個系統轉至新大樓的時候，儀器之間通訊及連接問題。

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記者：陳展棋