醫療事故｜東區醫院實習醫生錯判插錯鼻胃喉 76歲男病人一度缺氧、氣促
發布時間： 2024/10/10 17:16
最後更新： 2024/10/10 18:32
▲ （左起）東區尤德夫人那打素醫院深切治療部主管沈海平，東區尤德夫人那打素醫院行政總監蘇潔瑩，港島東醫院聯網質素及安全總監何婉霞。（馮漢柱攝）
東區尤德夫人那打素醫院今日（10日）公布，一宗涉及置放鼻胃喉程序出錯的醫療事故。
76歲男病人昨日（9日）入院準備檢查，護士為其置放鼻胃喉，但錯誤放入支氣管內，藥物亦進入了病人的肺部，由於病人情況短暫時間轉差，現正在ICU留醫，現情況穩定，清醒但仍需插氧氣喉，預計未來2至3日可拔喉，已就事件向家屬交代及致歉，院方會密切監視病人情況。
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院方強調，護士在放入鼻胃喉後，有按程序進行聽診、酸鹼測試，兩項測試都無法判斷鼻胃喉的位置，故進行X光檢查，交由一名實習醫生檢查報告，其後指示護士可餵食藥物，男病人經餵食藥物後約一小時後表示不適，指有腹痛、氣促、血氧飽和度下降，護士立即停止輸注，並通知其他醫生檢視X光影像，發現實習醫生錯誤判斷鼻胃喉的位置。
醫護人員立即抽取已注入男病人肺部的藥物，病人臨床情況曾短暫轉差，即時將病人轉入深切治療部監視。院方指，已即時提醒臨床部門加強對實習醫生培訓及督導，以及提醒醫護人員放置鼻胃喉注意事項，並成立根源分析委員會調查事件，預計8星期後提交報告。
伊利沙伯醫院6月中旬也發生錯誤放置鼻胃喉的事故，東區尤德夫人那打素醫院行政總監蘇潔瑩表示，發生每一宗醫療事故院方都十分重視，因應上次事故院方已落實很多相關改善措施。
她希望日後加強實習醫生的培訓工作，強調實習醫生在求學及實習階段，在學校及醫院都有學習如何檢視X光影像，估計實習醫生缺乏經驗，故錯誤解讀X光影像。
她指出，錯誤放置鼻胃喉並非罕見，重點是事後醫護人員能否發現問題，重申護士跟足醫療程序及臨床經驗豐富，涉案護士正如常工作，未有停職。她又稱，實習醫生不是獨立工作，在團隊中工作，強調日後會加強督導其工作。
東區尤德夫人那打素醫院深切治療部主管沈海平表示，男病人獲輸注的藥物可引起短暫急性肺水腫及急性肺損傷，不過不會對肺部造成長期影響。
伊利沙伯醫院一名61歲男病人，6月中旬在置換鼻胃喉後兩日，被揭喉管誤插入支氣管內，目前危殆。醫管局調查後發現，護士抽取鼻胃喉樣本作酸鹼度測試時，抽取了病人胸膜腔液而非胃酸，惟病人有肺炎，因而呈現「假陽性」。委員會指涉事實習醫生經驗不足，未能發現照X光位置不準確，加上樣本檢測，兩個測試均呈現不常見情況。
院方就事件致歉，指照X光需建立更標準化程序，並加強監督實習醫生；肺炎及癱瘓的高危病人未來或需更新程序，先照X光再輸注營養液。另強調督導及培訓團隊有責任，需加強監督實習醫生。詳情即看【下一頁】
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