醫療事故｜回顧過去20年公院事故檢討　公平文化、發言人培訓等字眼一提再提

醫管局因應早前系統性檢討，提出31點建議，並指會成立「管治及架構改革委員會」，當中主打檢討「管治與問責」，釐清各管理層的責任，醫管局主席范鴻齡表明，「成熟一行推一項」。

不過報告僅屬方向性建議，當局今日(13日)於立法會再被追問系統性檢討的時間表。醫務衞生局局長盧寵茂表示，改進是持續進行，並非蜻蜓點水。醫管局行政總裁高拔陞則表示，會盡快公布建議。

詳細改革方案未出爐，不過過往20多年，每次發生醫療事故政府部門均表明需要檢討。雖然每次檢討的時空不一樣，不過就檢討的說辭，不時一提再提。

其中2007年時，已提及需要就醫療事故秉承公平文化，而今次系統性檢討，亦再提相關說法。至於今時今日的「發言人培訓課程」，2017年鄧桂思案期間，當局亦曾表示會推「應對傳媒及危機管理培訓課程」。

TOPick整合過往二十多年公立醫院的醫療事故檢討，簡列如下：

就醫療事故檢討之說法 

2007年

醫管局成立醫療事故通報機制，當局已稱，若調查發現涉及嚴重醫療事件的人員須為事件承擔部分或全部責任，考慮採取紀律行動時會秉承公平文化，亦會考慮相關的系統問題、個案情況、員工過往工作表現及其他可原諒的因素等。

2009年

兩年後，醫院管理局表示針對連串醫療事故，會改善現有處理嚴重醫療事故的機制 ，包括設立50人的嚴重事故核心小組，負責調查醫療事故，並設立中央紀律委員會，統一醫院聯網的處分機制。

時任醫管局行政總裁蘇利民表示，計劃設立中央紀律委員會，負責檢討極嚴重臨床事故，方便醫院採取紀律行動。

2014年

當局講法再有改變，稱無為處理嚴重醫療事故的紀律處分問題而成立中央紀律委員會。當年指，2019至2014年各有200-300宗人事問責紀錄，重申有既定和恰當的紀律處分安排，而醫管局總辦事處每年會向醫管局大會提交嚴重醫療事故報告。

2017年

43歲女病人鄧桂思因急性肝衰竭而兩度換肝，醫院管理局成立獨立檢討小組，當時小組的聚焦在於風險通報系統，提及需釐清安全及風險管理部門於適時通報事件角色與責任，亦指需設應對傳媒及危機管理培訓課程。

2024年

醫管局系統檢討委員會表示，公院存在權責不清問題，沒有人專職負責質素安全工作; 會訂立公正文化框架，亦即將事故界定為人為錯誤、危險行為、魯莾行為三個級別；就事故成立快速事故應變小組，亦需就著對外公布，設立發言人培訓班。

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