保險投訴｜切除800粒皮膚疣收6.4萬元 保險公司指收費貴降理賠額
撰文： 黃小冰
發布時間： 2025/03/27 15:16
最後更新： 2025/03/27 20:42
▲ 保險投訴局「保險索償投訴委員會公布2024年索償投訴數字」新聞發布會，左起倪納思、區詩婷、委員會主席徐福燊、李紫蘭和丘振雄。（梁偉榮攝）
保險投訴局（投訴局）去年共接獲646宗投訴個案，按年升5%。其中一個個案投訴人做手術切除800粒疣後，保險公司參考醫管局等標準下調理賠金額，委員會裁定保險公司做法合理。
手術近4小時 外科醫生費用5.5萬
投訴人進行疣切除手術，期間切除了超過500粒疣，總醫療費用為6.4萬元，其中5.5萬元為外科醫生費用。保險公司認為醫生收取的外科醫生費用過高，參考醫管局私家醫療服務收費表及一組專科醫生的收費標準後，依據「合理及慣常收費」條款，將外科醫生費用由5.5萬元調整至1.5萬元。
投訴人對保險公司決定提出上訴，並提交醫生信函，確認手術持續近4個小時，期間切除約800粒疣，保險公司仍維持原來的理賠決定。
醫管局資料收費介乎6070至1.275萬
委員會指，醫管局的私家醫療服務收費表，「皮膚疣的燒灼術」被歸類為第一類小型手術，收費介乎6,070元至1.275萬元，費用已包括外科醫生、麻醉師、在手術中使用之藥物及手術室費用，裁定保險公司決定公平合理。
乳癌第四期入骨住私院兩個月
另有個案指，有投訴人被診斷患上第四期乳腺癌伴隨嚴重骨轉移，每3周接受1次化療，第1個化療周期於住院後第8天開始，乳房傷口需要每日清潔和更換敷料，亦需要使用强效鴉片類藥物治療，每天需調整鎮痛劑量，以及每天接受物理治療以控制疼痛及鍛鍊肢體活動。主診醫生估計她至少需要住院1個月，最終入住私家醫院近兩個月。
保險公司全額賠付首12天的住院費用，但認爲她其後住院時間過長，且沒有醫療必要性，故僅支付了她接受化療當天及完成化療後兩天的住院費用。
保險大降住院費賠償 委員會判至少賠1個月
委員會審閱所有相關資料後，倚重主診醫生的專業意見，同意投訴人自入院起需住院至少1個月，以便每天處理乳房傷口、監測病情及進行疼痛緩解治療，但第1個月後或毋須繼續留院治療。然而考慮到投訴人的保單屬於高端醫療計劃，提供全面全額保障，裁定保險公司需全額賠償投訴人至少1個月的住院費用，並根據入院前及出院後的跟進治療保障，賠付合資格的必要治療和藥物費用，但不包括住宿、膳食費及其他非醫療費用。
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