公院醫療事故 首季7人亡

社會 23:34 2015/07/31

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公立醫院今年首季因醫療事故,有7人死亡,包括1名孕婦因嚴重妊娠毒血症而去世,有醫生指極其罕見。另有一名在新生嬰兒深切治療部留醫的初生嬰,護士誤把口服藥注射入血管,嚴重可致感染死亡,幸嬰兒最終無礙。

醫院管理局昨發布新一期《風險通報》,披露1名孕婦由嚴重妊娠毒血症(HELLP症候群)而死亡,HELLP症候群徵狀包括貧血、肝酵素高及血小板低,報告指檢視醫療紀錄後,顯示處理妥當。

醫管局婦產科中央統籌委員會主席張德康指出,香港1年有一至兩名孕婦因懷孕而死亡,而因HELLP症候群而死亡的孕婦更罕見,可能數年也沒有一宗,但由於不知涉事孕婦的詳細情況,孕婦可能剛入急症室便有此嚴重情況,故難以判斷醫生處理是否合適。

張續指,HELLP症候群是因嬰兒與媽媽的賀爾蒙有衝突引發,醫生應該盡快讓嬰兒出生,移除媽媽的病因,並給予適切治療,如打針控制媽媽的血壓。

不過,醫管局昨日未能提供有關孕婦的死亡時間,以及胎兒是否有及時救回。

此外,兩名護士原本應為數月大的嬰兒以靜脈注射3毫升藥物「頭孢噻肟」,以及餵食3毫升口服磷酸鹽混合物,但一名護士搞錯藥物,為嬰兒插喉管以靜脈注射了口服藥,直至另一位護士準備拔走喉管時,才發現藥袋內的藥物為口服磷酸鹽混合物,當時混合物剩下1.65毫升,幸而嬰兒無恙。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明指出,口服藥物未經高溫消毒,若透過靜脈注射,直接經血液輸送,體弱的病人,尤其是新生嬰兒,有可能導致細菌感染引發敗血病,嚴重可致死。他建議,應分辨清楚輸入藥物使用的針筒。

通報亦提及兩宗涉新一代抗凝血藥(薄血藥)的事故。有醫生本想由較新的藥物「達比加群酯」轉為處方「華法林」,卻同時處方了兩種藥物,令病人服用了雙重劑量。
崔俊明表示,病人出血風險會因而增加1倍,可能引致腦出血,有死亡風險。他認為事故反映醫生不熟悉新藥物,須由藥劑師把關。

《風險通報》報告11宗醫療風險警示事件,包括5宗在病人體內遺留醫療物料、5宗病人自殺個案及1宗妊娠死亡個案。此外,按重要風險事件類別呈報個案則包括21宗藥物事故,以及5宗錯誤識別病人身份的個案。

至於今年首季發生的7宗死亡事故,除了5名自殺病人、1宗妊娠死亡,亦涉及1宗早前已公布的7旬老婦「通波仔」後死亡個案。