去年4成審結保險索償投訴 屬條款糾紛

保險索償投訴委員會去年審結374宗投訴個案，其中涉保單條款詮釋佔最多達4成。有19歲青年患上海綿狀血管瘤，保險公司最初以保單不包先天疾病而拒賠，病人獲主診醫生理據支持此症可以後天所致，投訴得直才獲償7.5萬元。

該名19歲青年因強直陣攣發作持續數分鐘，接受腦部磁力共振掃描後，確診患上海綿狀血管瘤，接受開腦切除腦腫瘤手術後向保險公司索償7.5萬元。但保險公司指大部分文獻普遍支持海綿狀血管瘤屬先天性情況，按保單條款，先天性疾病非承保範圍，故拒絕賠償。

惟青年的主診醫生認為青年的情況非由先天性疾病導致或與先天性疾病有關，指出大多數的海綿狀血管瘤通常於出生後數年才形成；另有醫療文獻指，海綿狀血管瘤可於成長過程中形成。
保險公司最終接納保險索償投訴委員會的建議，向主診醫生了解青年的病況後，決定向青年賠償。這也成為保險索償投訴委員會7宗投訴得直個案中，賠償額最高的。

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到底疾病是否先天性，應由保險公司還是醫生釐定？港府將於明年推出自願醫保計劃，據了解，局方正物色顧問公司展開研究工作，包括如何釐清10項最低要求，同時亦會就日後醫保細節製訂「天書」供業界依循，包括如何界定先天性疾病及部分可豁免的條文。

醫學會義務秘書林哲玄稱，病人於病發前，無從得知其有否先天性隱疾，形容這是常識。他又指先天性隱疾可突致病人嚴重病情，甚至終生殘廢或死亡，認為保險公司對病人不知情的先天性隱疾不應排除於保障之外。

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他透露曾有一名保險業好友突然腦出血、中風，入院半年至今仍在康復中，出血源頭屬先天性的血管瘤，惟數十年間一直無頭痛，亦無做過腦掃描，卻被保險公司排除保障範圍內，質疑「這是市民的合理預期嗎？ 」

保險索償投訴局去年共接獲659宗新的投訴個案，已審結其中374宗，當中157宗涉及保單條款的詮釋，佔約42%；有7宗個案投訴得直，69宗獲發賠償，共涉款260萬元。