8日大BB誤當成人重量　公院錯打11倍嗎啡

公院藥物事故增，一名8日大的心臟病男嬰在深切治療部搶救期間，護士及醫生連環出錯，當BB是重40公斤的成人落藥，被注射最多超額11倍的嗎啡。

直至男嬰陷入昏睡，出錯被另一醫生揭發，才停止輸注及「解毒」。有藥劑師指出，初生嬰輸注過量嗎啡，可致腦部受損，影響智商，嚴重更可致命。

據醫管局《風險通報》刊載，公院去年第四季共接27宗藥物事件，較對上一季20宗急增；當中一名初生男嬰出生後，發現有大動脈轉位問題，出生後第8天進行心臟手術，術後轉至兒科深切治療部留醫，體重約3.28公斤。據了解患嬰留醫時情況惡化需搶救，惟護士列印急救藥物參考表時，錯誤選取逾40公斤病人體重指標。

《通報》指，兒科深切治療部醫生依據護士提供的參考表所列劑量，向患嬰處方相等於每公斤每小時122微克的嗎啡，惟對一名2至5公斤的初生嬰，只應處方每公斤每小時10至40微克嗎啡。換言之，有關處方的劑量足足超額至少2倍至11倍。

及後至另一名醫生發現男嬰深睡有異，覆核藥物處方始揭發事件，並即時停止嗎啡輸注及處方解毒劑。患嬰於兒科深切治療部留醫3日後，轉送至普通病房，最終於23日大時出院。

《通報》無交代患嬰過量輸注嗎啡多久及有否後遺症，但批評醫護對嗎啡劑量不熟悉，有需要加強教育。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明解釋，嗎啡屬鴉片類藥物，如初生嬰輸注過量，視乎過程多久，有機會抑制中樞神經，令呼吸及心跳停頓，腦部或會受損，長遠影響智商或其他部位，出現發展遲緩，嚴重可以致命。

另外，《風險通報》披露有一名有呼吸困難的脊髓肌肉萎縮症患者，過去曾有萬古黴素致「紅人症（Redman Syndrome）」過敏免疫反應的病歷，獲醫生口頭處方逾2小時200毫克的萬古黴素，同時處方抗過敏藥以防有過敏免疫反應。惟護士準備所需藥物後，經醫生及另兩名護士覆核後，卻以每小時200毫升的速度為病人輸注，幸未有引起過敏免疫反應。

醫管局指，萬古黴素不應以每分鐘多於10毫克的速度輸注，惟涉事醫護則以每小時200毫升（即20萬毫克）的速度輸注，批評未有依循病人靜脈輸注藥物護理指引，同時無覆核有關輸注速度，有需要加強培訓。

崔俊明直言，上述兩宗個案的處方藥物劑量，均未有經過臨床藥劑師進行覆檢，當中更涉醫院未有使用電子處方藥物系統，認為有需要加強教育外，同時需盡快將電子處方藥物系統推及至各公院，並加快聘請臨床藥劑師於深切治療部等高危病房把關。

【延伸閱讀】公院深切治療部　調亂病人洗錯血